BUFT Schadenbericht

Versicherungsgesellschaft

Name
Polizzennummer

 

Versicherungsnehmer

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
E-Mail Adresse

Versicherte (unfallbetroffene) Person

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
Beschäftigung und Nebenbeschäftigung

Dauer der Betriebsunterbrechung

von
bis

Ergänzende Angaben

Bestehen noch weitere Betriebsunterbrechungsversicherungen? JaNein


Wenn ja, bei welchen Gesellschaften?
Polizzennummer(n)

Ursache der Betriebsunterbrechung

Krankheit
Art der Erkrankung


Unfall
Datum und Uhrzeit des Unfalles
Genaue Schilderung des Unfalles
Fremdverschulden? JaNein
Falls Fremdverschulden, durch wen?
Art und Ausmaß der Verletzung


Elementarereignis
Kurze Schilderung des Ereignisses

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