Haftpflicht Schadenanzeige (Privat und Firmen)

    Versicherungsgesellschaft

    Name
    Polizzennummer

     

    Versicherungsnehmer

    Anrede
    Titel
    Vorname
    Nachname
    Straße, Hausnummer
    PLZ, Ort
    Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
    E-Mail Adresse

    Angaben zum Ereignis

    Ereignisort
    Datum und Uhrzeit
    Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes
    Ihre Beurteilung des Verschulden: EigenschuldTeilschuldkein Verschulden


    Von welcher Behörde wurde das Ereignis festgehalten?
    Zeugen des Ereignisses (Name, Anschrift)

    Sachschaden

    Vom Schaden betroffene Sachen und Höhe des Schadens
    Vor- und Zuname des Eigentümers
    Straße, Hausnummer
    PLZ, Ort
    Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
    War Ihnen die beschädigte Sache anvertraut? JaNein


    Hatten Sie an dieser Sache zu arbeiten? JaNeinTeilweise


    Personenschaden

    Vor- und Zuname der Verletzten Person(en), Art der Verletzung

    Allgemeine Angaben

    Sind sie mit dem Geschädigten verwandt? JaNein


    Handelt es sich um einen Arbeitsunfall? JaNein


    Möchten Sie uns Dokumente mitsenden?

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