Haftpflicht Schadenanzeige (Privat und Firmen)

Versicherungsgesellschaft

Name
Polizzennummer

 

Versicherungsnehmer

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
E-Mail Adresse

Angaben zum Ereignis

Ereignisort
Datum und Uhrzeit
Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes
Ihre Beurteilung des Verschulden: EigenschuldTeilschuldkein Verschulden


Von welcher Behörde wurde das Ereignis festgehalten?
Zeugen des Ereignisses (Name, Anschrift)

Sachschaden

Vom Schaden betroffene Sachen und Höhe des Schadens
Vor- und Zuname des Eigentümers
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
War Ihnen die beschädigte Sache anvertraut? JaNein


Hatten Sie an dieser Sache zu arbeiten? JaNeinTeilweise


Personenschaden

Vor- und Zuname der Verletzten Person(en), Art der Verletzung

Allgemeine Angaben

Sind sie mit dem Geschädigten verwandt? JaNein


Handelt es sich um einen Arbeitsunfall? JaNein


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