Schadenmeldung KFZ

Versicherungsgesellschaft

Name:

 

Art der Versicherung (Polizzennummer eingeben)

Haftpflicht:
Kasko:
Insassenunfall:
Rechtsschutz:

Versicherungsnehmer

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
E-Mail Adresse

Versichertes Fahrzeug

Art (PKW, LKW, ...)
Marke, Type
Erstzulassung
Fahrgestellnummer
Kennzeichen

Lenker

Vor- und Zuname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)

Führerscheindaten des Lenkers

Ausstellende Behörde
Ausstellungsdatum
Führerschein-Nummer
Führerschein-Gruppen

Angaben zum Ereignis

Ereignisort
Datum und Uhrzeit
Von welcher Behörde wurde das Ereignis festgehalten?
Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes
Zeugen des Ereignisses (Name, Anschrift)

Ihre Beurteilung des Verschuldens?

  EigenschuldTeilschuldKein Verschulden

Fremdes Fahrzeug

Art (PKW, LKW, ...)
Marke, Type
Kennzeichen
Haftpflichtversicherer
Kaskoversicherer
Fahrzeughalter (Name, Anschrift)
Welche Teile wurden beschädigt?
Erkennbare Vorschäden?

Sonstige Sachschäden

Vom Schaden betroffene Sachen, Eigentümer, Höhe des Schadens

Personenschaden

Vor- und Zuname der verletzten Person(en), Art der Verletzung

Schäden am eigenen Fahrzeug

Welche Teile wurden beschädigt?
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?

Zusätzliche Angaben für Kasko und Rechtschutz

Wo (Werkstätte) ist eine Besichtigung möglich?
Ab wann?

Ist Ihr Fahrzeug geleast?

JaNein
Leasing Gesellschaft (Name, Anschrift)

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