Schadenmeldung Personen

Versicherungsgesellschaft

Name

Polizzennummer

Versicherungsnehmer

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)

E-Mail Adresse

Versicherte (unfallbetroffene) Person

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)

Beschäftigung und Nebenbeschäftigung

Angaben zum Ereignis

Ereignisort

Datum und Uhrzeit

Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes / Art der Verletzung

Führerscheindaten des Lenkers (falls verletzte Person KFZ-Lenker war)

Ausstellende Behörde

Ausstellungsdatum

Führerschein-Nummer

Führerschein-Gruppen

Ergänzende Angaben

Ist die versicherte Person auch bei anderen Gesellschaften lebens-, kranken- oder unfallversichert oder wurden solche Versicherungen beantragt?

JaNein

Wenn ja, bei welchen Gesellschaften:

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