Schadenmeldung Personen

Versicherungsgesellschaft

Name
Polizzennummer

 

Versicherungsnehmer

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
E-Mail Adresse

Versicherte (unfallbetroffene) Person

Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
Beschäftigung und Nebenbeschäftigung

Angaben zum Ereignis

Ereignisort
Datum und Uhrzeit
Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes / Art der Verletzung

Führerscheindaten des Lenkers (falls verletzte Person KFZ-Lenker war)

Ausstellende Behörde
Ausstellungsdatum
Führerschein-Nummer
Führerschein-Gruppen

Ergänzende Angaben

Ist die versicherte Person auch bei anderen Gesellschaften lebens-, kranken- oder unfallversichert oder wurden solche Versicherungen beantragt?
JaNein
Wenn ja, bei welchen Gesellschaften:

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