BUFT Schadenbericht

Versicherungsgesellschaft

Name

Polizzennummer

Versicherungsnehmer

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)

E-Mail Adresse

Versicherte (unfallbetroffene) Person

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)

Beschäftigung und Nebenbeschäftigung

Dauer der Betriebsunterbrechung

von

bis

Ergänzende Angaben

Bestehen noch weitere Betriebsunterbrechungsversicherungen? JaNein

Wenn ja, bei welchen Gesellschaften?

Polizzennummer(n)

Ursache der Betriebsunterbrechung

Krankheit

Art der Erkrankung

Unfall

Datum und Uhrzeit des Unfalles

Genaue Schilderung des Unfalles

Fremdverschulden? JaNein

Falls Fremdverschulden, durch wen?

Art und Ausmaß der Verletzung

Elementarereignis

Kurze Schilderung des Ereignisses

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