BUFT Schadenbericht

    Versicherungsgesellschaft

    Name
    Polizzennummer

     

    Versicherungsnehmer

    Anrede
    Titel
    Vorname
    Nachname
    Straße, Hausnummer
    PLZ, Ort
    Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
    E-Mail Adresse

    Versicherte (unfallbetroffene) Person

    Anrede
    Titel
    Vorname
    Nachname
    Straße, Hausnummer
    PLZ, Ort
    Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
    Beschäftigung und Nebenbeschäftigung

    Dauer der Betriebsunterbrechung

    von
    bis

    Ergänzende Angaben

    Bestehen noch weitere Betriebsunterbrechungsversicherungen? JaNein


    Wenn ja, bei welchen Gesellschaften?
    Polizzennummer(n)

    Ursache der Betriebsunterbrechung

    Krankheit
    Art der Erkrankung


    Unfall
    Datum und Uhrzeit des Unfalles
    Genaue Schilderung des Unfalles
    Fremdverschulden? JaNein
    Falls Fremdverschulden, durch wen?
    Art und Ausmaß der Verletzung


    Elementarereignis
    Kurze Schilderung des Ereignisses

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