Kraftfahrzeug Schadenbericht

Versicherungsgesellschaft

Name:

Art der Versicherung (Polizzennummer eingeben)

Haftpflicht:

Kasko:

Insassenunfall:

Rechtsschutz:

Versicherungsnehmer

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)

E-Mail Adresse

Versichertes Fahrzeug

Art (PKW, LKW, ...)

Marke, Type

Erstzulassung

Fahrgestellnummer

Kennzeichen

Lenker

Vor- und Zuname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)

Führerscheindaten des Lenkers

Ausstellende Behörde

Ausstellungsdatum

Führerschein-Nummer

Führerschein-Gruppen

Angaben zum Ereignis

Ereignisort

Datum und Uhrzeit

Von welcher Behörde wurde das Ereignis festgehalten?

Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes

Zeugen des Ereignisses (Name, Anschrift)

Ihre Beurteilung des Verschuldens?

EigenschuldTeilschuldKein Verschulden

Fremdes Fahrzeug

Art (PKW, LKW, ...)

Marke, Type

Kennzeichen

Haftpflichtversicherer

Kaskoversicherer

Fahrzeughalter (Name, Anschrift)

Welche Teile wurden beschädigt?

Erkennbare Vorschäden?

Sonstige Sachschäden

Vom Schaden betroffene Sachen, Eigentümer, Höhe des Schadens

Personenschaden

Vor- und Zuname der verletzten Person(en), Art der Verletzung

Schäden am eigenen Fahrzeug

Welche Teile wurden beschädigt?

Wie hoch schätzen Sie den Schaden?

Zusätzliche Angaben für Kasko und Rechtschutz

Wo (Werkstätte) ist eine Besichtigung möglich?

Ab wann?

Ist Ihr Fahrzeug geleast?

JaNein

Leasing Gesellschaft (Name, Anschrift)

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