Personenunfall Schadenbericht

    Versicherungsgesellschaft

    Name
    Polizzennummer

     

    Versicherungsnehmer

    Anrede
    Titel
    Vorname
    Nachname
    Straße, Hausnummer
    PLZ, Ort
    Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
    E-Mail Adresse

    Versicherte (unfallbetroffene) Person

    Anrede
    Titel
    Vorname
    Nachname
    Straße, Hausnummer
    PLZ, Ort
    Telefonnummer (zw. 8 und 16 Uhr)
    Beschäftigung und Nebenbeschäftigung

    Angaben zum Ereignis

    Ereignisort
    Datum und Uhrzeit
    Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes / Art der Verletzung

    Führerscheindaten des Lenkers (falls verletzte Person KFZ-Lenker war)

    Ausstellende Behörde
    Ausstellungsdatum
    Führerschein-Nummer
    Führerschein-Gruppen

    Ergänzende Angaben

    Ist die versicherte Person auch bei anderen Gesellschaften lebens-, kranken- oder unfallversichert oder wurden solche Versicherungen beantragt?
    JaNein
    Wenn ja, bei welchen Gesellschaften:

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